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[健康教育] 强迫症及其治疗方法

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发表于 2019-1-10 20:35:55 | 显示全部楼层 |阅读模式
本文节选自《强迫障碍》,崔玉华 著

    人们曾经认为强迫障碍是一种少见疾病,但近年来,这种疾病又被广泛关注。因为强迫障碍不如抑郁症常见,但其多发生在青春期,对患者的心身健康均有严重影响。有报道称,在强迫障碍的患者中,工作困难者占36%,婚姻出现问题者占23%,发生暴力行为者占19%,估计患者在一生中约有3年时间丧失工作能力。由于疾病的波动性,患者常反复就医,增加了家庭与社会负担。由于其共病多,更增加了患者的痛苦及诊断、治疗的困难性和复杂性。
    随着生物医学研究的进步、脑影像学的发展,对脑功能障碍的研究也不断深入,人们对强迫障碍的认识及治疗有了很大的进步。在治疗上,重视药物治疗的同时,心理治疗被广泛应用。在药物治疗方面,氯米帕明的出现无疑是患者的福音。此后,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI)等抗抑郁剂用于临床,越来越显示出药物治疗的有效性及重要性。越来越多的患者通过药物治疗进一步提高了疗效,防止或减少了复发。
    心理治疗与药物治疗同样重要。因为强迫障碍的发生、恶化或改善,都在某种程度上与心理、社会因素密切相关。心理治疗根据患者的不同情况,采用不同的方法,甚至多种方法并用,即采用心理治疗整合的方法,可取得很好的疗效。
    森田疗法自20世纪80年代引进中国以来,在治疗强迫障碍方面卓有成效,所以本书在心理治疗一章中,对其进行了重点介绍。
    2008年本书第1版出版发行时,国内尚没有一本较系统讲述强迫障碍的专业性著作。近年来,由于本专业的飞速发展,第1版已脱销许久。为此我们在第1版作者的基础上又增加了在此领域长年从事科研和临床工作的精神病学及心理学工作者。在第1版的基础上,我们更充实了近年来国内外的研究成果和临床实践经验,理论与案例相结合。本版次还增加了部分康复患者的范例。因此,本书不仅是精神卫生工作者及临床工作者有益的参考书,同时对患者及其家庭也有很好的可读性和实用性。
    本书作者都是承担着教学和科研的临床工作者,他们在工作间隙查找资料和写作,付出许多心血。提供自己感悟和范例的患者也是在工作之余完成文稿的,给我们完成本书以很大支持。本书编写及出版的全过程得到北京大学医学出版社的大力支持,在此一并深深地感谢。书中不当及错误之处恳请同行及读者指正。

    崔玉华

    北京大学精神卫生研究所

    2015年2月于北京


第一章 强迫障碍的基本概念及基本特点

第一节 强迫障碍的概述

    强迫障碍又叫强迫性神经症或强迫症(obsessive-compulsive disorder,OCD),它是一种以反复持久出现的强迫观念或者强迫行为为基本特征的神经症性障碍。强迫观念是以刻板的形式反复进入患者意识领域的表象或意向,强迫动作则是反复出现的刻板行为或仪式动作。患者明知这些观念及动作没有现实意义,没有必要,是多余的;患者有强烈的摆脱欲望,但却无法控制,因而感到十分苦恼。
    强迫障碍是位列世界银行和世界卫生组织排名第十位的致残性疾病,在15--44岁女性中,该疾病甚至成为前五位致残性病因。美国全国共患疾病调查(national comorbidity survey,NCS)结果表明,强迫障碍是仅次于抑郁症、酒精依赖和恐怖症的第四个常见病。强迫障碍的终生患病率大约在2.6%。不得不承认这个数据如果在近年再度进行调查,存在着更高的可能性。
    强迫障碍对婚姻、职业、情感、社会功能都有影响。一些研究发现强迫障碍患者功能受损程度与糖尿病、抑郁障碍、焦虑障碍及精神分裂症等各种疾病的功能损害相似。英国一项研究显示强迫障碍组自杀风险高于正常对照及其他焦虑障碍。美国J.L.Eisen随访研究发现三分之一的患者因为症状而无法工作,生活质量的各个维度都显示出严重的损害,包括工作能力、操持家务、主观健康感受、社会关系及享受休闲生活的能力。M.Masellis等研究显示强迫思维的严重度影响生活质量,强迫行为的严重程度与职业能力有关,年龄、受教育年限、自知力和病程对于生活质量影响不明显。国内一项研究显示强迫思维得分和强迫症状总分与生活质量的身体方面、心理方面、社会方面、尽职的能力、自我健康意识呈显著负相关。强迫思维对患者生活质量的影响明显高于强迫行为。强迫障碍男性患者更易长期失业和依靠经济援助。
    强迫障碍不只对患者致残,也给家庭成员造成重大的负担。强迫障碍患者的家属因疾病带来沉重负担,减少了社交活动,导致隔离感和压抑感增加。
    但是在过去相当长的一段时间里,强迫障碍被认为是一种少见病,一直没有引起临床医生的关注。由于患者对症状有部分自控能力,很少引起过度的像精神分裂症或者抑郁症那样的对社会攻击和自杀的危害,并且绝大多数患者保持有一部分的社会功能和生活能力,临床治疗手段比较缺乏等原因,都让这个疾病没有得到各方面的重视。但是近几十年来,随着社会的不断发展,人们生活压力的增加和对自身健康的重视,对强迫障碍的认识在很多方面发生了改变,治疗手段和策略也比之前有了很大的进步,所以这个古老的病种又重新得到临床的重视。
    尽管强迫障碍致残性较高,并且目前的治疗方案大大增多,但是很多患者却不寻求医治。流行病调查显示,只有34%的患者寻求医学治疗,从症状出现到确诊大概平均要经历l7年。美国调查数据表明,30岁以前发病的患者中有74%可能被延误诊断,而另外一项研究表明50%的患者在就医前的20年就已经出现强迫症状。强迫障碍患者久未寻求专业治疗的原因包括:对疾病缺乏正确认识、认为强迫症状很奇怪但不认为是疾病表现、对于强迫症状感到难堪而隐瞒、认为疾病可以自愈、不知如何求助等。所有这些因素与精神健康知识贫乏及疾病自知力有关。国内针对普通人群特定精神障碍的知晓率调查,发现强迫障碍知晓率最低(22.5%)。
    以往的研究和临床中低估强迫障碍的原因可能有:①患者对他们自己稀奇古怪的症状羞于开口,不愿主动地暴露给医生。②医务人员尤其是综合医院的医务人员缺乏对强迫症状多样化的认识。③误诊。临床的强迫障碍患者常有抑郁症病史,不少还伴有焦虑,这些混合存在的临床表现使他们常被误诊为抑郁障碍、焦虑障碍,而始终没有进入强迫障碍的诊断之列。强追障碍患者有大量的情绪体验和强迫症状共存,医生有时只是停留在对一些情绪体验的识别上,忽略了对其后隐藏的强迫症状的关注和询问,而患者也就这样延误治疗,对长久病情的恢复和疾病预后产生不良影响。④在常规精神状态检查中,医生没有询问有关筛选强迫障碍的症状,如反复洗手、检查、摆脱重复不必要的观念等,使症状漏诊。

第二节 强迫障碍的历史

    强迫障碍是以反复出现的强迫观念(obsession)和强迫动作(compulsion)为基本特征的一类神经症性障碍,这类疾病在神经症性障碍中以病因复杂、表现形式多样、病程迁延为突出特点。
    二百多年以前,曾经用“疯”、“妄想”等词汇描述强迫思维,如称为“犹豫不决的强迫思维妄想、情绪性妄想”等。强迫障碍的历史最早来自1838年法国精神病学家Esquirol的一例报告。这是一例强迫性怀疑病例,患者表现出独特的对行为和思维的怀疑性,Esquirol把它称作“单狂(monomania)”。1861年Morel描述了类似的病例,首次创用了“强迫观察”一词,并称之为“情绪性妄想”。之后Morel正式提出了“强迫障碍”这一名称,认为它是一种情感性疾病。1872德国人称“强迫思维是违背意愿的、闯入正常人大脑的思维过程或者想法”,这种想法是“寄生性的”。Westphal(1878)归纳了前人的看法,并提出强迫观念是一种独立于任何情感之外的疾病,将强迫与情感疾病区分开来。Janet(1903)使用“精神衰弱”一词,其中包括了强迫观念的概念。其后Freud在神经症的分类中,把强迫障碍作为独立的疾病,在地位上和癔症并列,归入精神神经症的一类分类,并对强迫障碍的机制进行了深入的研究,提出了许多关于强迫障碍的精神分析理论。Freud认为强迫观念是一种变相的自我谴责,它从压抑中重现出来,往往与某些性心理有关;继发的强迫行为,是成功防御,压抑之后内容重现的结果。他强调强迫障碍患者潜意识中的仇恨和施虐性驱力的重要性,并创立强迫障碍是退行到肛欲期的假说。至今精神分析理论对理解强迫障碍仍有十分重要的意义,是许多现代学者争论和研究的热点。Foa等(1985)曾经从强迫与焦虑的关系上重新定义过强迫障碍,他将强迫观念定义为激起焦虑的想法,想象和冲动,将强迫行为定义为用来缓解焦虑的行为与认知反应。以上历史性的研究都代表着不同历史阶段的研究结果。比较趋近于现代认识观点的是1925年Schneidcr的定义:一种意识的内容,出现时主观上受强迫的体验,患者无法排除,平静时又认识到是毫无意义的。他从患者的自身体验和表现上都概括了疾病的特点。

第三节  强迫障碍的基本特点

    目前公认的强迫障碍是一种重复出现、缺乏现实意义的不合情理的观念、情绪意向或行为,患者虽然力图克制但又无力摆脱的一种神经症。患者自身能体验到冲动和观念来自于自我,并能意识到强迫症状是异常的,但又苦于无法摆脱。
    强迫障碍通常有两大类症状:一种是强迫观念,一种是强迫行为。其中强迫观念指的是在一段时间所体验的思想冲动、意向或想象、想法,它会反复地或持久地闯入人的意识之中,以至引起反复并显著的焦虑或压力。这些观念通常为污染、伤害自己或他人、灾难、亵渎神灵、暴力性或其他令人痛苦的内容。这些观念是患者自己的而不是外界插入的。患者会发现这个想法令他痛苦不堪,他努力去压制但它总是会不断再次出现,让患者再次陷入更大的痛苦。而强迫行为是患者通常屈从于强迫观念,力求减轻内心焦虑的结果。它同时也是一种手段,用来减轻不从事这种行为所产生的压力和恐惧。患者通过反复的行为或精神活动来阻止或降低焦虑和痛苦。常见的强迫动作包括反复洗手、检查,计算等。通常认为强迫行为是外显的动作。目前有个别观点认为强迫行为也可以是思维上的,如反复的回忆、计数、祈祷等。强迫障碍患者除了强迫观念和强迫行为之外,又会合并许多情绪体验,如患者通常会体验到严重的广泛性焦虑、反复的惊恐发作体验、无力的回避感觉以及严重的抑郁体验。而且所有这些情绪症状的发生都会与强迫障碍的症状同时发生,并且这些情绪和强迫症状之间又有着相互影响、加重的趋势。两类症状的交叠使患者痛苦不堪。因此对于强迫障碍患者来说,要建立哪怕一点点对生活中危险事件的控制和预测都很困难,并且在平时别人看起来都很简单的事情,患者也会犹豫不决,琢磨不定。这可能就是强迫障碍患者最为外表类似正常,而内心极其痛苦的写照。典型的强迫障碍患者一般具有多种强迫观念,而且也常常具有多种例行习惯,例如对污秽物有强迫观念的人通常有洗手的例行习惯,具有攻击性强迫观念的人倾向于具有检查的习惯。各种观念和行为之间有着不同的症状组合,相对而言症状的组合之间也有着部分的规律性。另外,强迫障碍患者因为强迫症状会出现对一些事物或情景的回避(如害怕没有将门锁上,而避免锁门动作甚至根本不敢离开家等),从而对社会生活造成了影响。再者本身各种重复动作的反复、交叠出现的各种情绪体验都会让患者在社会生活中受阻,一方面患者担心别人看出自己的异常而惴惴不安,另一方面患者为内心的强迫症状而不能预测很多事实,影响生恬。症状严重时会明显影响患者的工作和生活能力,有的甚至不能进行正常的个人生活自理。如有的患者因为害怕清洗不干净之后的反复清洗动作,而宁愿选择不再清理个人卫生,选择与污秽共存。这在正常人看起来觉得不可思议,但是这的确是患者选择远离强迫症状干扰的表现。有的患者因为害怕错过某个吉祥的时间,遇到需要如厕的时候,宁愿选择憋尿和解在衣裤之内。这样的生活质量是可想而知的。有的患者需要时间去重复强迫动作,有的因为害怕而不敢从事自己的工作或者社会交往。当然也有强迫障碍影响比较轻的例子。
    从强迫障碍的发病年龄上看,更多的研究报告表明强迫障碍多发病于青少年期或成年早期,一般发病于10--23岁,平均年龄为20岁左右,但较早的报道有2岁、6岁、8岁儿童。说明强迫障碍波及的人群主要是青壮年人群。这类人群是社会的主要力量,出现强迫症状意味着劳动能力的下降。而部分发病比较早的人群也十分值得关注。性别分布上无显著性别差别。在职业方面,脑力劳动者所占比例偏大。
    大多数病例起病缓慢,无明显诱因。就诊时病程往往已达数年之久。54%--61%的病例逐渐发展,24%--33%的病例呈波动病程,11%--14%的病例有完全缓解的间歇期(Black,1974)。所以,一般认为强迫障碍是一种慢性疾病,常有中度及重度社会功能障碍,及时诊治和使用心理、药物治疗可使本病预后改善。但是由于本病本身的一些特点,通常患者就诊年龄平均超过发病年龄10年,导致病程迁延,所以强迫障碍是神经症中相对比较严重、比较难治的精神障碍之一。
    强迫障碍的强迫症状可以时重时轻,这个时重时轻可以表现在一个患者的病程中,也可表现在不同患者之间。同一个症状在同一个患者病程中,当患者心情欠佳、傍晚、疲劳或体弱多病时症状可以变得比较严重。女性患者在月经期间,强迫症状可加重。而患者在心情愉快、精力旺盛或工作、学习时,强迫症状可减轻。这种波动可以在整个病程中表现得更为突出,如患者可以某个时期内某个症状比较多见,而在另外一段时间内完全是其他几个症状的表现。有的症状可以终生一直伴有,有的症状可能一生只出现一次。所以,在长达一生的症状演变之中,每个患者都有不同的症状经历。当然,同一个症状在不同患者之间的严重程度不同是可以理解的,有的清洗只是几次,有的可以是几个小时甚至一整天。所以在评价一个强迫患者的强迫症状时既需要横向的评价,也需要纵向的评价。评价的本身需要同时注意患者自身的症状体验,也需要注意和其他患者的对比,这样才能更好地理解一个患者的症状。总体而言,强迫障碍的病程可能是持续的或者是波动性的。在整个病程中症状类型可以发生变化,有时则比较单一。病情可能会在几年内波动,也可能会在稳定数年后出现,也可能会自然消失。因为强迫障碍的慢性化病程以及它的高患病率,世界卫生组织定义它为疾病所致残疾的前十位原因之一。
    轻微的强迫症状是比较常见的,如一首歌会在脑中一直回响,出门后会一遍又一遍地想门有没有锁好。事实上80%以上的正常人承认自己有时会有奇怪的、闯入性的想法,而且关注的方面和强迫障碍患者关注的很像,很多都是关于污秽物或者遭受攻击行为的可能性。与此相似,正常人当中有50%以上的人承认自己有强迫行为的习惯,这些表现和强迫障碍患者的强迫行为习惯并无本质区别。以上这些证据显示正常人和患者之间的主要区别似乎在于程度而不是实质的内容。强迫障碍患者出现的闯入性想法和强迫行为习惯在所有人身上都可以找到,但是强迫障碍患者的出现概率更为频繁,表现更为严重且带来更大的压力,以致出现不能完全地自我消化症状和平衡相关的社会生活。如果强迫症状只是轻微的或暂时性的,当事人不觉得痛苦,也不影响正常生活和工作,就不算病态,也不需要治疗。而如果强迫症状每天出现数次,且干扰了正常工作和生活,就可能是患了强迫障碍,需要外界的力量来帮助治疗。所以在重视强迫障碍的症状内容之外,在诊断有临床意义的强迫障碍时更应关注患者的症状的出现频度、持续时间和对社会生活的影响。
    以往对强迫障碍特点的描述强调患者对症状的自我认识和抵制  能力,强调患者必须要对症状的“不应该性”认识很明确并有明确的抵制意念。目前在临床上不再强调患者对强迫症状的内省能力和抵制来作为诊断的标准之一。事实上患者的内省力和强迫症状信念强度是一个连续体,更能代表强迫障碍患者的实际情况。如果患者的症状信念过于强烈,自然患者对症状的认识和批判能力也就不足;如果患者的症状信念不很强烈,患者的自我识别能力也就很强。这样去评价强迫障碍,能够把对自己的症状没有清楚意识的患者也包括进来。如果患者还同时患有其他轴诊断的疾病,那么强迫观念和强迫行为的内容将会有所扩展。另外患者的抵制能力也因为症状的严重程度而不同,并且随着病程的进展,有的患者宁愿选择不抵制来减少自身的痛苦,因为越抵制患者也就越可能陷入一个症状循环的怪圈。
    关于强迫障碍的临床类型,最常见的分类是把强迫障碍分为强迫观念与强迫行为两大类。但陈远蛉等(1994)指出,这种将强迫现象的简单区分仅是一种表面的分类。实际上,强迫思维和强迫动作是相互关联的。Baer(1997)研究认为,强迫动作是对强迫思维的一种典型的行为上的反应。Foa等(1985)曾将强迫障碍划分为八个临床类型,并将患者的临床表现分别列入八个类型中。国内学者李佩宜等(1999)在后来的研究中证实了这八种类型的存在。杨彦春等还进一步探讨了强迫障碍的临床亚型,指出单纯强迫观念组、强迫观念伴强迫行为组及伴有抽动障碍的强迫等。还有学者将强迫障碍分为伴抽动和不抽动两类。许多研究表明,女性患者强迫洗涤比男性显著较多。Arayiorgou等(1991)研究则认为,性腺激素与性别所决定的遗传易感性的相互作用可能与某些类型强迫症状的发生有关。以上的分类只是让我们去了解强迫障碍这个疾病本身的多种临床表现和可能包含的临床异质性,这些都需要进一步的临床和基础研究来证实。


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 楼主| 发表于 2019-1-10 20:37:21 | 显示全部楼层
第四节  强迫障碍的诊断分类体系

    临床在不断进行着强迫障碍的研究,医生和学者也尝试在不断进行疾病的总结和归类,各类诊断体系也就产生了。每个诊断体系的构建也体现着强迫障碍的诊断要点和疾病的特征。

一、各个体系诊断标准的介绍

    目前现有的诊断体系为美国《精神障碍诊断与统计手册》(第5版)The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th edition,DSM-5)(2013)、美国《精神障碍诊断与统计手册)(第Ⅳ版)(DSM-IV)(1994)、《国际疾病与相关健康问题统计分类》(第10版) The International Statistical classification of Disease and Related Health problems,10th Revision,ICD-IO)(1992)、《中国精神障碍分类与论断标准》(第3版)Chinese classification of Mental Disorder, Version 3,CCMD-3)(2001)四种,以下逐一进行介绍。

  1、DSM-5分类

  A、强迫思维或者是强迫动作,或者两者都存在。
  (1)强迫思维的定义是下列2点:
    ①在病程中某一段时间内体验的重复性和持久性的思想、冲动或想象,会很不合适地闯入头脑,以致引起显著的焦虑或痛苦烦恼。
    ②患者企图忽视或压制这些思想、冲动意念或想象,或者用其他思想或行动来中和它们。

  (2)强迫动作的定义是以下2点:
    ①患者感到被迫作为强迫思维的反应或按照应该僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为(例如洗手、排次序、核对)或精神活动(例如祈祷、计数、默默地重复字词)。
    ②目的在于预防或减少痛苦烦恼,或为了预防某些可怕的事件或情景而进行这些行为或精神活动;然而这些行为或精神活动实际上并不能起到所设计的中和或预防作用,或者实际上是明显过分的。
    注:孩子可能无法表达这些行为或精神活动的目的。

  B、这种强迫思维或强迫动作产生了明显的痛苦烦恼,有时是费时的(一天花费1小时以上)或明显地干扰了正常的日常活动、职业(学业)功能,或平常的社交活动或关系。

  C、此障碍并非由于某种药物(例如某种滥用药物、治疗药品)或由于一般躯体情况所致的直接生理性效应。

  D、其他精神障碍的症状不能很好地解释这个疾病[例如,广泛性焦虑中的过分担心;躯体变形症的考虑自己的外貌;囤积症的难以丢弃或难与物品分离;拔毛癖的拔除毛发(拔毛症);刻板运动障碍的刻板行为;进食障碍的纠结于食物;物质滥用障碍的沉湎于滥用药物;疑病症的沉湎于患有重病;性变态的沉湎于性冲动欲望或性幻想;冲动,如破坏性、冲动控制和行为障碍;重性抑郁障碍的反复自责自罪;精神分裂症谱系和其他精神疾病的沉湎于思维插入或妄想;孤独症谱系障碍的重复的行为模式]。


  2、DSM-Ⅳ:300.3强迫障碍

    A、具有强迫观念或强迫行为

    (1)强迫观念的定义:
    ①反复出现持久的思想、冲动、意向,在病程中的某些时间体验为闯入的和不适当的,并引起显著的焦虑或苦恼。
    ②思想、冲动、意向不只是对现实生活问题的过度忧虑。
    ③患者企图不理会或压抑这些思想、冲动、意向,或者以其他思想或行动来中和它们。
    ④患者认识到这些思想、冲动、意向是自己头脑的产物(不是像思维插入那样被外界强加的)。

    (2)强迫行为的定义:
    ①患者感到作为强迫观念的反应或按照必须严格遵守的规则而被迫做出的重复行为(如洗手、摆放物品、核对)或精神动作(如祈祷、计数、重复读数)。
    ②这些行为或精神动作的目的在于预防或减少苦恼,或预防出现某种可怕的事件或情境。但是这些行为或精神动作与打算中和或预防的事件或情境缺乏现实的联系或显然是过分的。

    B、在病程的某些时间患者认识到这些强迫观念或强迫行为是过分的和不合情理的(注:不适用于儿童)。

    C、这些强迫观念或强迫行为引起了显著的苦恼,也是费时的(每天花费1小时以上),或显著地干扰了患者的日常生活、职业(学业)功能、社交活动或人际关系。

    D、如果存在另一轴I的障碍,强迫观念或强迫行为的内容不限于该障碍所有的。

    E、障碍不是由于物质或一般躯体状况的直接生理效应所致的。

  3、ICD-10:F42强迫性障碍

   (1)症状特点:
    ①必须被看成是患者自己的思维或冲动。
    ②必须至少有一种思维或动作仍在被患者徒劳地加以抵制,即使患者不再对其他症状加以抵制。
    ③实施动作的想法本身是令人不愉快的(单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快)。

   (2)时间标准:必须在连续两周的大多数日子里。

   (3)程度标准:影响社会生活。

   (4)鉴别诊断:
     ①与抑郁的鉴别:急性发作时优先诊断首先出现的症状,如果都不占优势,一般最好把抑郁视为原发。慢性发作,出现最频繁的作为优先诊断;
     ②偶尔的惊恐发作或轻微的恐怖症状不影响诊断。
     ③发生于精神分裂症、Tourett综合征、嚣质性精神障碍的强迫症状应该视为这些疾病的一部分。

  4、CCMD-3:43.3强迫症

  (1)症状标准:
  ①符合神经症的诊断标准,并以强迫症状为主,至少有
下列1项:
  a、以强迫思想为主,包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等。
  b、以强迫行为(动作)为主,包括反复洗涤、核对、检查或询问等。
  c、上述的混合形式。
  ②患者称强迫症状起源于自己内心,不是被别人或外界影响强加的。
  ③强迫症状反复出现,患者认为没有意义,并感到不快,甚至痛苦,因此试图抵抗,但不能奏效。

  (2)严重标准:社会功能受损。

  (3)病程标准:符合症状标准至少已3个月。

  (4)排除标准:
  ①排除其他精神障碍的继发性强迫症状,如精神分裂症、抑郁症或恐怖症等。
  ②排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。



第二章 强迫障碍的流行病学

    强迫障碍的流行病学调查,较躯体疾病调查困难,尤其是强迫障碍的流行病学调查更加困难。一方面是因为患者担心自己的奇怪想法,一旦被别人发现就会打上精神病的烙印,因此常常努力控制自己的想法和行为,尤其是强迫思维,可长时间地不被外界发现,包括自己的家庭。另一方面由于强迫障碍的知识很不普及,患者家属即使发现了也常常不认为是疾病,患者不被重视,更不急于就医,即使在症状严重时也乐于求助于心理咨询而多拒绝就诊于精神病专科机构,因此以前的调查中,认为强迫障碍是少见的疾病。
    另外由于调查时诊断标准不同,导致国内外的调查结果不同。目前国内外使用的分类诊断标准,重要的有ICD-10、DSM-5和CCMD-3。强迫障碍临床表现多种多样,共病多,给诊断分类造成困难,上述种种原因均会导致国内外调查结果不同。
    世界范围终生患病率为0.8%--3.0%,如加拿大为l.6%--3%,美国为1.6%。国内终生患病率为0.26%--0.32%,最高达2.5%,香港和台湾地区的报道终生患病率为0.74%--1.0%。
    关于强迫障碍的发病年龄,一般认为多在青春期,20岁以前超过50%,平均发病年龄19--29岁,1O--40岁发病率占80%,16--34岁最高,随年龄增长,有所下降。女性发病比男性稍晚,青年发病率为老年两倍。城乡对比,国内研究报告无明显差异,国外研究里,城市高于农村。
    由于强迫障碍的发病多潜隐,缓慢,不被患者及家属所认识和重视,因此其发病初期与初诊相隔较长,有报道平均为7.5年,甚至17年之久。
    强迫障碍也是致残性较高的疾病,对婚姻、家庭、职业、社会功能都有影响,尤其是在中学时期发病而影响学业,甚至辍学而影响知识水平。


第三章 强迫障碍的病因学研究

第一节 强迫障碍与遗传

尽管强迫障碍的遗传模式尚不清楚,但是大量的研究均显示遗传学因素在强迫障碍发病中有肯定的影响。

一、家系研究
    家系研究中有两种确定亲属中强迫障碍患病率的方法:①家系调查法;②家族史法。最早资料来自Griesing(1968)的家系研究,其结果显示:强迫障碍先证者的父母及同胞具有强迫人格障碍者占14%--37%。Pauls等报告强迫障碍先证者的亲属中强迫障碍及亚临床强迫障碍患病率(10.3%、7.9%)均明显高于对照组(1.9%、2% ).病例组亲属抽动秽语综合征(Tourette syndrome,TS)的患病率也比对照组明显偏高,分别为4.6%与1.0%。国内杨彦春等报告强迫障碍患者一级亲属中各类精神障碍患病率均高于健康对照组,特别是亚临床强迫障碍、精神分裂症、广泛焦虑症及抽动障碍,两组患病率分别为34.5%、25.9%、25.9%、23.0%与3.6%、0%、0%、7.2%,先证者51%的一二级亲属有精神疾病史,而对照组为13.0%。Rasmussen等研究了44例符合DSM--Ⅲ的强迫障碍标准的患者家系,结果有15.9%的患者父母具有强迫障碍的指征。有一项对46例强迫障碍患者及其家属的2--7年的随访研究显示,l3%的一级亲属合DSM--Ⅲ--R的强迫障碍诊断标准。Nicolini(1993)对27例强迫障碍的家族进行了研究,对先证者及其所有可见到的一级和二级亲属均进行直接的访谈评估,对无法见到的亲属通过家族史法评估,结果在268位一级亲属中有13位(4.9%)符合DSM-Ⅲ-R中强迫障碍的诊断标准,这一比率明显高于所在国家普通人群1.8%的患病率。Hettema等对一组焦虑障碍相关疾病的流行病学的动态分析显示,强迫障碍、惊恐障碍、广泛焦虑障碍及恐怖症有明显的家族聚集现象。

二、双生子研究
    双生子研究在疾病遗传因素的研究中占据重要地位,强迫障碍的双生子研究有力地支持了遗传因素在强迫障碍病因中的作用(Grados等,2003)。早期的日本和英国双生子研究发现同卵双生子(MZ)中强迫障碍同患率比异卵双生子( DZ)高。Rasmussen( 1984)在一项双生子研究中报告63%的单卵双生子同患强迫障碍,如果排除诊断可疑者,同患率为65%,明显高于双卵双生子强迫障碍患病率。Carey和Gottesman( 1981)报告单卵双生子同患强迫障碍的患病率为87%,明显高于双卵双生子的47%。一项使用里昂强迫症问卷对417对双生子强迫症状的研究报告显示其遗传度为47%。Nestadt等(2000)也报告了类似结果。另外一项使用Padua强迫症状问卷对517对双生子的研究也显示强迫障碍具有中度遗传倾向,强迫思维与强迫行为的遗传度分别为33%和26%。Jonnal等( 2000)对一般人群中女性双生子强迫症状调查分析结果显示遗传因素起了肯定作用:59%归于遗传因素,41%被视为环境危险因素。家系研究与双生子研究结果均最示强迫障碍先证者的亲属中患病率较一般人群高,且MZ同患率高于DZ,提示强迫障碍存在一定的遗传倾向。

三、遗传方式研究
    强迫障碍家系的复杂分离分析旨在探讨强迫障碍的遗传方式,已有许多研究发现在强迫障碍发病中起主要作用的主基因位点的证据,认为强迫障碍的遗传是多基因遗传方式,并强调多基因背景下的主基因作用,也有一些研究认为不能排除常染色体显性或隐性遗传。CavalIini等对由一名强迫障碍先证者获得的107个家庭成员的资料进行的隔离分析,得到了一主要基因作用的证据,否定常染色体显性或隐性遗传方式,而具体的传递方式尚不清楚。Aisobrooks等报道了来白100个成年强迫障碍先证者家系的分离分析结果,用4个症状因子对样本进行分析,发现只有一个因子(追求完美与整洁)与主基因定位有关,其余3个因子没有类似发现,但这一研究也没能肯定一种具体的遗传方式。Cavallini等对141例伴或不伴进食障碍的强迫障碍的复杂隔离分析研究发现进食障碍的易感性与强迫障碍的易感性有关,进食障碍与强迫障碍都符合盂德尔常染色体显性遗传,当把先证者分为伴或不伴强迫障碍的进食障碍两组时,发现不伴强迫障碍的进食障碍组服从常染色体显性遗传,而伴强迫障碍的进食障碍组不服从此遗传方式,在只影响进食障碍基因型的家系中没有发现明显的遗传现象,因此提出强迫障碍与进食障碍的发病可能有共同的生物学基础及主基因作用的假说。Nestadt等对153个强迫障碍家系(病例组80例,对照纽73例)的复杂分离分析提出了6种遗传模式,并认为强迫障碍主基因与性别间存在差异,支持多基因在强迫障碍发病中的作用,但不能否定孟德尔显性或共显性遗传方式。

第二节  强迫障碍的生物学研究

    强迫障碍以认知与比较复杂的行为症状为主,而自主神经功能失调所起的作用很小,而DSM-Ⅳ中其他焦虑障碍则不然。使用典型的诱发惊恐与焦虑的药物例如乳酸、二氧化碳、育亨宾和咖啡因极少增加强迫障碍患者的焦虑与惊恐,研究结果进一步支持了这种观点。日益增多的证据提示强迫障碍存在一定的神经生物学病理基础,大脑皮质-皮质下神经通路存在异常,尤其是额叶眶回皮质( OFC)、前扣带回(ACC)、额叶背外侧(DLPC)以及尾状核和丘脑。同样,强迫障碍在神经生化、生理等方面也存在异常。

一、神经生化

  1、5-HT系统
    强迫障碍患者存在该系统方面的异常,这是强迫障碍神经生物学研究中一致性的说服力很强的异常发现。其中最重要的证据来自于作用于5-HT再摄取抑制剂对强迫症状具有特效的事实。从1959年Gunont等发现抗抑郁药治疗强迫障碍有效以来,这类药不断被用来治疗强迫障碍。一些设计严谨的双盲对照研究证实了氯米帕明的疗效明显优于安慰药和其他三环类、四环类抗抑郁药。氯米帕明主要作用于5-羟色胺系统,而其他抗抑郁药有些作用于去甲肾上腺素( NE )系统,有些兼作用于5-羟色胺和NE系统,更具特异性的选择性5-羟色胺再摄取抑制药( SSRI)如氟西汀对强迫障碍的疗效明显优于安慰药,此类药物对强迫障碍的疗效并不限于其抗焦虑、抗抑郁作用,进一步证实主要选择性作用于5-HT再摄取抑制的药物对强迫症状具有特殊的疗效,提示强迫障碍存在5-HT系统异常。一般认为其作用机制是SSRI类阻断5-羟色胺再摄取,使神经细胞突触间隙中可供生物利用的5-羟色胺增多,增强了5-羟色胺神经传递而发挥抗强迫效应。但药理学研究显示,5-羟色胺再摄取抑制药引起的神经末梢突触间隙5-羟色胺浓度的变化是在用药后数小时就出现,而抗强迫作用往往在用药后4--6周才表现出来。有学者认为这是由于用药后5-羟色胺自身抗体脱敏感化的过程需数周才能完成所导致的,但此说法尚有待进一步验证。因此,SSRI对强迫障碍的作用机制尚需深入地研究。
    另外,治疗前脑脊液中的5-羟色胺代谢产物5-羟吲哚乙酸( 5-HIAA)浓度高,而主要作用于5-羟色胺系统的氯米帕明治疗后5-HIAA浓度下降并与疗效相关,有关脑脊液中5-HIAA的其他研究与此研究结果不一致。强迫障碍患者血小板对丙米嗪的结合密度降低,提示5-羟色胺转运体异常,不过其他类似的研究结果与此不一致。
    SSRI或氯米帕明治疗有效的强迫障碍患者进行5-羟色胺前体色氨酸耗竭实验,患者的强迫思维和强迫行为并没有增加,但是抑郁量表评分显著增加。用5-羟色胺前体L-色氨酸刺激实验显示强迫障碍患者导致了比对照组有统计学意义的催乳素水平增加,尽管幅度不大。芬氟拉明(一种非特异性的5-羟色胺激动剂)对催乳素水平影响的实验结果不一致。5-羟色胺部分激动剂间氯苯哌嚷( mCPP)对几种5-羟色胺能受体亚型有作用,用它刺激的实验发现它不仅能使大约一半的强追障碍患者的焦虑和抑郁加剧,而且能迅速恶化患者的强迫症状。预先用非选择性5-羟色胺受体拈抗剂甲麦角林(metergoline)阻断5-HT受体,能够减弱mCPP引起的行为与神经内分泌变化。用5-HT受体拮抗剂MK-212进行分离刺激实验,结果虽然没有引起行为改变,但可减弱可的松反应。此外,实验还发现尽管与未经治疗者相比,用氯米帕明治疗者催乳素和可的松水平没有差别,但可减轻mCPP引起的行为变化。

  2、去甲肾上腺素系统
  到目前为止,有关强迫障碍患者去甲肾上腺素( NE)系统异常的证据很少。有报道称用可乐定(clonidine)治疗强迫障碍症状改善。有一项小样本的研究报道静脉注射可乐定能够戏剧化地缓解强迫症状,但是它可能导致非特异性的镇静作用。可乐定也可能是非特异性作用于去甲肾上腺素系统,它能与啮齿动物咪唑( imidazole)受体以及位于5-羟色胺神经元上的α2受体结合。可乐定刺激能够降低生长激素( GH)的反应而不影响GH释放激素的刺激反应,提示强迫障碍者的α2肾上腺索受体可能存在低敏感性。

二、神经内分泌
    已经发现患者在基础或刺激状态下丘脑下部-垂体激素水平存在异常。个人史和家族史均没有抽动历史的强迫障患者脑脊液( CSF)血管加压素(vasopressin)水平增加,并与当前强迫障碍的严重程度相关。强迫障碍患者CSF中GH负性调节激素--GH抑制素浓度升高,这可以解释为什么GH对可乐定反应迟钝。近来,人们对CSF中促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)浓度进行了检查。虽然大多数为阴性结果,但是有一项研究确实发现强迫障碍患者CSF中CRF浓度升高,高于惊恐障碍、广泛性焦虑障碍,高于正常对照组。另外,众所周知,在CRF刺激下周围血中白细胞介素-6(IL-6)浓度升高,研究发现IL-6浓度与强迫行为的严重程度相关(但强迫思维不是这样)。对一组强迫障碍患者的研究也发现血浆基础可的松水平升高,而一项小样本研究也显示24小时可的松分泌量增加,并且在经过8周氟西汀治疗症状缓解后仍没有改变。

三、神经免疫学
    目前有关链球菌感染与强迫障碍的关系已经引起人们的兴趣。A组β-溶血性链球菌感染可能导致2%-3%的机会引起风湿热,并且有10%-30%的风湿热患者产生。已经报道约70%席汉舞蹈症的患者出现强迫症状。用风湿性心瓣膜炎患者的B淋巴细胞对鼠进行免疫处理,制造B淋巴细胞单克隆抗体——抗D8/17,用这种抗体对一小样本童年发病的强迫障碍患者或抽动症患者进行了调查,所有31例患者,其中29%为纯强迫障碍,均显示D8/17抗原水平升高,而21例对照组中仅有1例升高。因此,这种抗原可能是某些类型童年强迫障碍的易感指标。进一步推测,感染或免疫介导因素可能至少在某种亚群的强迫障碍患者中起一定作用。

四、神经电生理
    脑电诱发电位是一种大脑生理和心理活动的神经电生理指标,与影像学一样成为当代脑科学的研究手段。Sanz(2001)研究19个强迫障碍治疗前后的听觉P300,治疗前的P300表现为低波幅,潜伏期延长;治疗后的波幅有所增加,但潜伏期没有变化,可能在治疗后额叶的抑制活动改善,让患者可以更自信地回答任务,所以波幅上升。Mourault等(1997)对13例未治疗的强迫障碍和照进行研究,发现强迫障碍加快了与刺激相关的过程,表现为短的N2和P3潜伏期;而在与刺激无关的过程,表现为长的N1潜伏期以及降低的N2波幅。以上表现在左半球明显。Cieselski(1981)记录从事视空间作业的诱发电位,发现短的N2P3潜伏期,尤其当任务难度增加时。Towey( 1990)研究2个难度的听觉任务刺激,发现强迫障碍随着任务难度的增加,没有表现出N2P3的潜伏期延长,相反P3的潜伏期变短。他认为是强迫障碍患者认知过程的加快。以上研究的冲突原因可能是由于P3a和P3b的成分重叠所致。P3a是个非特异的波在额叶产生;P3b由颞顶叶产生,与高级的认知功能有关( Molnar 1994,Ruchin 1987)。Mavrogiorgou等对比21例未治疗的强迫障碍和正常对照,发现P3b的短潜伏期和高波幅。P3b由颞顶叶产生,与注意、高级认知功能有关,其异常是过度集中的注意力和更快的认知过程。DiRusso等(2000)对强迫障碍和对照进行了执行/停止刺激研究,这个任务需要激活和抑制2个过程,由额叶控制。他们发现强迫障碍患者在2个刺激上均表现活跃,而对照仅在停止的刺激上活跃。推测可能此种条件下的P3成分反映的是额叶的反应抑制系统的缺陷,强迫障碍患者表现为错误相关的负向波( error-related negativity,ERN)活跃。ERN是事件相关电位中参与监测行为和发现错误的一个成分,出现在反应执行后的50-150ms的负向波。Dikman( 2000)认为该波是额叶扣带回皮质参与的活动,并报告强迫障碍有加强的现象。国内何华等( 1996)对11例未用药的强迫障碍患者和20例正常对照者的听觉诱发电位进行研究,发现患者的负性电活动( N1、N2)增加,认为这与强迫障碍对刺激的过度觉醒和过度专注有关,是额叶皮质的过度兴奋所致。P300的波幅增加提示过分关注刺激的信息;P300潜伏期延长提示对感知的信息加工较慢;P300的波幅与强迫症状对正常功能妨碍程度和对症状的主动抵抗成正相关,而与强迫思维的时间、对强迫思维和(或)强迫行为控制效果以及强迫症状带来的痛苦成负相关;作者还发现P300的潜伏期与强迫思维的时间、对症状的主动抵抗、对正常功能妨碍程度、对强迫行为控制效果成正相关,而与症状对正常功能妨碍程度和对强迫思维控制效果、强迫行为的时间和强迫行为带来的痛苦成负相关。庄丽频等( 2001)对36例未用药的强迫障碍患者和3例正常对照者的听觉诱发电位P300进行分析,主要的改变有:波形稳定性差,63.9%病例出现额叶波形变异,潜伏期N2、P3b延长,波幅P2、P3b波下降,他们认为强迫障碍的认知能存在严重的障碍,提示额叶和顶叶功能异常。

五、神经心理学
    越来越多的研究证实强迫障碍存在神经心理缺陷( Aouizerte等,2004),其原因可能是由于神经结构或生化异常所致,也可能是由于强迫症状本身干扰了心理功能( Otto,1990)。大多数的研究主要集中于额叶功能、视空间结构和记忆功能。报告最多也比较一致的是执行功能与非言语性记忆功能方面的缺陷(Savag等,2004)。词语流畅测验、延线测验、工作记忆测验、Stoop测验和威斯康星卡片分类测验(Wisconsin Card Sorting Test,WCST)被用来测量执行功能,而Rey-Osterrieth复杂图形测验被用于视觉记忆能力检查。前额叶包括眶额回、脊外侧和前扣带同皮质,以及右中颞叶区域皮质,这些区域与认知功能有关。而Flor.Henry等认为不能抑制言语性表达信息可能与主要额区的抑制处理程序有关。眶额区皮质是功能成像显示的强迫障碍患者过度活跃的区域,而此皮质具有调节对生物性刺激以及行为反应抑制的作用。强迫障碍患者WCST执行功能缺陷,明显不如正常组(Lucey等,1997),在WCST执行功能测验中所显示的认知转换的困难与额叶执行功能障碍相关(Head等,1989)。在近后部脑皮质中,左下顶叶皮质和顶枕交界处与视觉想象方面的认知任务操作有关,此区域的低功功能可能解释强迫障碍患者的视觉空间处理和视觉记忆的缺陷(Zielinski等,1991),患者在进行比较复杂的视觉空间任务时对空间信息的处理、整合、操纵有困难。
    眼球运动可反映大脑感觉-运动的整合功能控制。1991年Nicholiff等首先对8例强迫障碍患者进行了眼平稳跟踪和扫视运动研究,未发现异常。1992年Tian等首次报道强迫障碍患者存在眼球运动缺陷,研究者要求被试者按指令扫视靶目标,并抑制非目的性反射性扫视,发现强迫障碍患者在抗扫视任务中错误数增多和扫准确度下降。随后其他几个研究也发现强迫障碍患者眼球平稳跟踪运动(smooth pursuit eye movement,SPEM)中跟踪增益减少,有的研究还发现方波型扫视和预期性扫视增多。国内张伯全等(2005)的研究发现强迫障碍患者探究性眼球运动(exploratory eyemovement)异常,反应性探究评分、认知性探究评分等指标异常,并与强迫症状的严重程度相关。


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 楼主| 发表于 2019-1-10 20:38:28 | 显示全部楼层
六、神经影像学

  近二十年来,神经影像学的飞速发展加深了人们对强迫障碍神经生物学基础的了解,有关强迫障碍神经病理结构尤其神经生理异常的证据日益增多。
  1、脑结构研究
  CT最早发现强迫障碍患者脑结构异常,如儿童期起病的强迫障碍患者脑室容积比对照组大,尾状核体积减小。但是研究结果很不一致。MRI的空间分辨率提高,可显示更微小的异常,而且能区分脑灰质和白质。Jenike等( 1996)发现患者的脑白质总量显著减少,胼胝体变长,左侧尾状核体积变小。Choia等(2004)发现患者左额眶回皮质灰质减步与ROCFT操作成绩差相关。

  2、脑功能成像研究
    目前,脑功能成像研究工具有正电子发射断层扫描(positronemission tomography.PET)及单光子发射计算机断层扫描singlephoton emission computed mography,SPECT),两者都需要借助放射性造影剂成像。除放射性核素对人体的不利影响外,PET检查费用昂贵,而且所用的放射性示踪物如C半衰期只有20分钟,既不利于操作(PET仪器附近需有制造放射性核素的加速器),也不利于详尽的生化研究;SPECT虽然可以采用半衰期较长的I作标志物,扩大了研究的范围,但其成像的质量和分辨率都要低于PET。近年来一种新的大脑功能活动的研究手段兴起,发展迅猛,引起了越来越多的人的兴趣,这就是功能性磁共振成像( functional agnetic resonance imaging,fMRI)。fMRI结合了传统MRI和放射示踪技术如PET的长处,不但可以精确地显现大脑解剖结构,对大脑血流动力学及功能活动也可以进行特异性的研究,fMRI被称为现代化无创伤性活体工具,已经是广泛应用于大脑功能研究的工具。PET、SPECT和fMRI多通过测量静息状态下或刺激状态局部脑血流或代谢状况来判定脑功能是否存在异常。
    越来越多的研究发现强迫障碍患者脑功能异常,涉及额叶皮质至皮质下结构,包括额叶眶回、扣带回、丘脑、尾状核等区域。尽管有的研究没有发现变化或降低,但是多数研究报告额叶眶回皮质( OFC)活动亢进,两侧或单侧亢进;另一方面,额叶背外侧( DLPC)皮质反而活动低下;而且这种异常往往伴随着两侧的前扣带回( ACC)、两侧或右侧的尾状核头部、两侧或右侧的丘脑活动的亢进(Aouizerate等,2004;Chen等,2002)。并且,研究发现DLPC低活动与在神经心理测验stroop实验中选择性注意缺陷相关(Martinot等,1990)。在其他认知探察工具词汇生成测验过程中,左额回活动亢进(Pujol等,1999)。
    这些功能异常与强迫障碍症状的严重程度呈正相关。用5-羟色胺激动刺mCPP刺激患者可引起类似形式的脑功能亢进(Aouizerate等,2004)。Adler等(2000)用fMRI研究显示强迫障碍患者在症状诱发状态下OFC、ACC、尾状核、杏仁核均活动亢进。而且研究发现不同的临床症状激发所涉及的脑区不同,洗涤相关的图片刺激使强迫障碍患者的额叶腹侧和边缘叶(OFC、腹侧ACC)及背侧区域(DLPC、背侧ACC)过度激活,而核查相关的图片使背侧额叶区域过度激活,收集相关的图片过度激活腹侧额叶和边缘叶(Mataix-Cols等,2003)。这些结果与其他强迫谱系障碍如病理性赌博和抽动症显著不同,后者OFC、ACC、尾状核、基底节,丘脑功能降低(PoLenza等,2003)。
    SSRI和认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)对强迫障碍的疗效已经家喻户晓。人们采用脑功能成像技术对治疗后的强迫障碍脑功能状况进行了进一步的研究,发现活动过度的OFC在经过氯米帕明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林治疗后活动均降低,并且这种活动降低程度与疗效成正相关。此外,研究还发现在治疗前OFC与尾状核功能状况可以预测药物或CBT的疗效(Aouizerate等,2004)。治疗前OFC活动较低者可能用SSRI效果较好(Brody等,1998;Rauc等,2002);相反,左侧OFC功能高度亢进者可能使用CBT效果较好(Brody,1998)。Hiehn-Saric等(2001)报告合并抑郁并且在治疗前OFC和尾状核活动高度亢进者使用舍曲林效果好。
    新近发展的磁共震波谱(magneLic resonance spectroscopy.MRS)技术允许人们直接、在活体状态下、非侵入性地对感兴趣的神经生化代谢物进行定位定量检测,这是一种颇有前景的技术,目前可以对脑中氨基酸、肌醇、胆碱,肌酸等分子浓度进行测定。研究显示强迫障碍患者有纹状体和扣带回前部(Ebet等,1997;Bartgh等,1998)及左右丘脑,尤其是丘脑中部(Fitzgerald等,2000),N-天门冬氨酸水平(NAA;被公认的神经元丧失标志物)降低,这种降低与病情严重程度呈正相关。尾状核谷氨酸浓度升高,而且在经过帕罗西汀治疗后下降,这与疗效呈正相关(Moore等,1998;Rosenberg等,2000),与此不同的是在CBT 治疗过程中没有发现神经生化改变(Rosenberg等,2000)。有关确切的神经生物化学状况还需要进一步研究。
    总之,虽然由于方法学的差异,研究结果各异,但是所有的研究均提示强迫症状是由于脑通路功能异常引起的,此通路起自OFC和ACC。通路投射到尾状核最后到达丘脑中继站(Aouizerate等,2004)。另外,强迫障碍患者可能存在DLPC异常。



第三节 强迫障碍的心理及社会因素

一、强迫障碍发病的心理因素

   1、疑病素质
    森田正马教授认为,神经质发生的基础是某种共同的素质倾向,即疑病素质倾向。所谓疑病素质是指一种精神上的容易疑病的倾向性,其表现是:具有精神内向性,经常把自己活动的目标拘泥于自身,偏重于自我内省,特别关注自己躯体和精神方面的不快、异常、疾病等感觉,并为此而忧虑和担心,以自我为中心,被自我内省所束缚。其具有一种容易担心患病的倾向,对自己心身的状态十分敏感,总过分担心自己的心身健康出现问题,而产生消极作用。

   2、完美主义人格
  (1)追求“十全十美”或苛求完美:一件事做得不完美就不能安心,下面的事就做不下去,有时做事容易分不清主次、轻重,不管重要不重要都仔仔细细、规规矩矩地做,所以做事效率很低,一方面会陷入疲劳的境地,另一方面会总是不满足、不愉快,烦恼也会无止境;世间的事不完美则十有八九,如果事事苛求完美,往往会对事、对人的不完美之处,对缺点、错误、失败、挫折十分在意,十分烦恼,过分关注,通过精神交互作用,容易把烦恼放大,则易于陷入不安、不快、不满之中,对什么都看不顺跟,什么事都不尽如人意,为此会容易处理不好人际关系(包括家庭、邻里、单位)。过高的自我要求会导致过劳、工作效率下降,由于总是达不到自己的目标常常导致情绪低沉。为什么追求完美会容易陷入如此的境地呢?因为追求完美的人会有一种看问题着重看缺点、不足,阴暗面的倾向,把这些枝节的问题当作主要的问题、把小事当大事来对待,在他们看来,解决、克服、改善了这些缺点、不足、问题,事情就会好起来,因此别人看来鸡毛蒜皮的小事,他们却认为特别重大,为此烦恼、生气、纠结,结果是越搞越差、越搞越糟,处处出问题,处处是烦恼。例如某女每到冬天关着窗户和门就嫌房间里空气不好,那就开窗户或门吧,那样又嫌太冷;某男身体不舒服,治病吃药则怕不良反应,那就少吃点药吧,又怕效果不好,不服药吧,又害怕病情恶化,那就锻炼身体为主,怕浪费时间和精力,认为没有一种方法是完美的和可以满足治疗要求的,再如把自己的沽癖当成美德,决不允许一点不干净,把每天的大部分时间都用在整理物品、打扫卫生方面,稍有不如意则需重新开始,并且发脾气,结果卫生是搞得不错,生活的其他方面例如人际关系、工作效率、学习等常常不能如意。
  (2)过于循规蹈矩:在一般情况下按规矩办事是对的,但事事都过分循规蹈矩,过分拘泥于形式、章程和次序,对一些生活细节也要求程序化、仪式化。常常有一种强烈的不安全感,害怕批评、害怕出错,过分自我关注、自我克制,在行动上会表现得犹豫不决、踌躇纠结。在情绪表现上过分克制,不苟言笑,缺乏幽默感。这种性格特点容易引起各种问题,被人不理解和疏远,做事效率低,给人古板的印象。这种性格在患病后还会给治疗带来极大困难。
  (3)理想主义:做什么事好想当然,理想化,“这件事应该这样,不应该那样”,或者“不应该这样,应该那样”等,否则就无法接受,无法安心。
    上述疑病素质、完美主义性格倾向是强迫障碍发病的基础,有了这个基础的人,就具备了强迫障碍的易感性,容易在各种心理社会因素作用下发生强迫障碍。

   3、精神压力因素
    生活、工作、学习中的失败、挫折、痛苦、困难随时发生,这些都可以构成对当事者的心理打击,构成精神刺激和压力,精神因素作用在不同的人会出现不同反应,作用在具有上述人格特征的人时,就容易起到发病的扳机或引火作用,从而诱发强迫障碍,一旦引发强迫障碍以后,精神压力和性格因素又会使症状加重、慢性化和难以治愈。

   4、思维方面因素
    (1)负向思维:有些强迫障碍常有负向思维的倾向,遇事好往负面或最坏的结局去想,例如万一煤气没有关好就麻烦了,万一手没有洗干净得病就晚了等。
    (2)思维偏差:人在判断事物时需要知识信息、经验来作为参考依据,在某些情况下由于获得的信息、情报不一定十分完整和准确,受此影响,经常会出现思考、判断失误或出现思想偏差,甚至出现思维、判断的错误,如果能够及时发现并纠正这些偏差和错误则不会出现大的问题,但是如果缺乏思想偏差的纠正机制,遇到问题时总是寻找外界因素或者找各种理由来辩解,那就容易为此付出代价。人在某些情况下容易产生不安感,例如考试、面试、在领导面前、在众人面前讲话等都可能产生紧张感,但是一部分人认为这种紧张是不正常的,因此对这种紧张不安十分排斥,想排斥这种正常人也会有的紧张不安感,这样当然不会如愿,于是会更加紧张不安。有些人经常分不清什么是正常什么是异常,因而常把正常当异常,如把生活中的紧张、不安当异常,紧张、生气、生病等暂时引起的短暂失眠当失眠症,把偶尔的心慌当心脏病等。由于这些认知上的偏差,因此竭力想排斥这种“异常”,这当然会是徒劳的,结果越是排斥,则越是排斥不了,反而使这些症状越来越重。

   5、情感因素
    人都有死的恐怖,包括:①怕得病、怕死、怕脏;②怕被人瞧不起,怕被人贬低、批评,怕被笑话、欺负、欺骗、玩弄、怕丢面子、怕丢人现眼,背后说坏话;③怕被说成是无知;④怕失败、挫折、困难;⑤怕退步,怕财产损失。
    死的恐怖是正常人和神经症患者包括强迫障碍患者都会有的一种恐怖情绪,正确区别正常人和神经症在死的恐怖方面有何不同,很有现实意义。神经症患者的死的恐怖情绪比正常人更加强烈,而且特点是围绕着死的恐怖在行动(如怕得病就整天关注身体不适,经常看病,查不到病就不甘心;怕丢面子就关注别人对自己的看法和一言一行等),这样死的恐怖就好像一根绳子把神经症拴在一根恐惧的柱子上,使神经症患者总是不由自主地围绕着这根柱子在做事、在行动,结果时间越长情况越糟。而正常人的死的恐怖是潜移在心底的,其表象和行动是围绕生的欲望在行动和做事的,就是说怕死、怕病就是想活、想健康,那就围绕怎么能活得更好、更健康去行动,如锻炼身体、注意饮食营养平衡、做对身体好和对心情好的事等;怕被人瞧不起,就拼命努力,出人头地;怕失败就设法干事业并取得成功;怕财产损失、减少,就努力赚钱、发家致富等。神经症在发病前也是这样在生活的,某一个原因诱发了潜在的死的恐怖,便把围绕生的欲望的行动转向围绕死的恐怖,于是就会出现一系列神经症的症状(强迫、焦虑、恐惧、失眠等)。

   6、注意的因素
    注意是精神活动的窗口,人注意到哪儿,精神活动就会在哪个范畴内展开,往往人的注意与感觉是成正比的,注意越集中在某种感觉上,这种感觉就会越强烈,反之这种感觉就会越弱。注意和感觉就像有相乘的关系,一种感觉乘以一分注意,就会感觉到这种感觉,你不注意的地方感觉就会消失,即感觉变成了零,例如一不注意有时钱包丢了都不知道,而相反高度注意某事时,对这件事的感觉就会增强,会感觉到平时感觉不到的特别感觉,即感觉被特别地加强了,如注意集中到呼吸时可以听到自己的呼吸声,注意心脏时会感到心脏、脉搏的跳动,过分注意躯体不适的感觉时就会使躯体不适成倍增长,这些强烈的躯体不适又会影响患者的情绪、饮食、睡眠,因此注意的因素也是强迫障碍发病不可忽视的因素之一。

二、强迫障碍发病的被束缚机制
    在神经质或疑病素质的性格背景下,由于某种契机产生思想矛盾(一种认知歪曲、错误或思想偏差),以致使人的注意集中指向身体某处或某种思想、观念、感觉,越是注意这些就越是使自己的某种感觉过分敏感或某种观念被确定,更加使注意被强烈地吸引到某种感觉或观念上,并使注意不由自主地固着于此,使自己的注意不能像以前一样随意集中指向别处(注意狭窄或固着),这种注意集中-感觉过敏-注意狭窄或固着的过程,森田疗法称之为精神交互作用,也称之为神经症(包括强迫障碍)发病的被束缚机制。这种机制作用的结果形成被束缚状态,简单说“被束缚”状态形成的过程就是强迫障碍发生的被束缚机制。被束缚机制的形成至少包括两个要素:①思想矛盾(包括思想偏差、思想歪曲,思想错误);②精神交互作用。由于一些人缺乏常识,常常把正常的现象当成异常,搞不清理想与现实、应该与事实的差距,一些人的判断常常出现偏差,但并不一定能及时发现这些问题,在这种思想矛盾的情况下,某种契机使人的注意向某处集中,于是引起了精神交互作用。例如有人很害怕由于不卫生导致疾病,所以对于吃的东西多清洗几次,这本是很常见的事,如果不在意,并不影响生活、工作,但是有人认为这是不正常的,不应该这样(思想矛盾),于是想排除这种反复清洗的“毛病”(症状受容性低下),可这是一种正常的现象,怎么能排除掉呢? 于是还是要洗,洗过了就觉得自己很傻,不应该这么洗,于是想少洗,可是洗得少了又不放心,怕万一没洗干净得病怎么办?这样一来反而更加关注这件事,越发注意到自己洗得不够干净,这样一来越发不安心(精神交互作用),总是注意自己是不是脏,是不是没洗干净,而对这件事以外的事情却很少关注(注意固着),生活、工作、人际关系都受到影响(身体社会功能降低),形成这样一种被束缚状态的过程就是被束缚机制。

三、强迫障碍的精神病理
    1、强迫障碍的精神病理--被束缚状态
    神经症包括强迫障碍的精神病理可以理解为被束缚状态的病理。日本东京慧惠医科大学第一代精神科教授森田正马首先观察到神经症的“被束缚”状态的精神病理现象,认为“被束缚”状态是由精神交互作用和思想矛盾的作用而形成,“被束缚”状态是强迫障碍治疗中需要打破的关键,森田的弟子高良武久对神经症“被束缚”状态的特征是这样描述的:①患者有强烈的想要克服症状的欲望;②对自己的状态有反省、批判能力;③症状发生机制清楚;④有疑病素质,它是由精神交互作用、自我暗示、精神拮抗,思想矛盾发展并固定下来的;⑤症状带有主观虚构性,从症状可以看出“防卫单纯化”的机制。近藤章久教授认为森田神经症的“被束缚”是由于欲望的心像化和观念的固定化而来,因此表现为意识方面病态的过敏性、狭窄性、固执性。河合博教授观察了神经症“被束缚”状态的精神病理现象,指出在患者的注意范围方面,患者注意的中心有意识地增强,同时对周围的注意显示出意识性相对下降,因此注意随意识的流动性低下以致“注意固着”于某些症状。可见神经症“被束缚”状态确实是一种比较复杂的精神病理现象,森田疗法学派的学者们对神经症“被束缚”状态的认识尚有许多不同的理解,有必要深入研究和探讨。森田疗法所说的“被束缚”与我们日常理解的这个词不同,词典上被束缚的意思是:①被抓住;②被某种观念束缚。无论在日本还是我国,似乎大家都懂该词的含义,好像没有必要对其深入探讨,但是事实上森田疗法理论,已经给这个词赋予了特殊的含义,即森田疗法的“被束缚”包含了纠结、烦闷、执迷、心里放不下、心里疙瘩解不开、被束缚等多个含义,可见这个词的含义已大大超过了我们日常理解的范畴。本章作者于1999-2003年在日本东京慈惠医科大学,与中村敬教授、牛岛定情教授、久佩田干子教授、黄菊坤博士共同深入研究了神经症“被束缚”状态的理论,提出了神经症“被束缚”状态的精神病理假说。神经症“被束缚”状态包括:精神交互作用、思想矛盾、注意固着、身体社会功能状态低下、症状的受容性低下、完善欲过强。几乎所有神经症(包括强迫障碍)都具有上述特征。掌握了这个特征,就比较容易理解森田疗法的理论。所以下面分别介绍其内容:


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 楼主| 发表于 2019-1-10 20:40:07 | 显示全部楼层
(1)精神交互作用:是注意与某种感觉或观念的互相作用所形成的循环状态,是使上述感觉或观念增强的过程。森田理论主要是研究神经症的精神病理,因此注重注意和感觉的恶性循环,如有人在紧张等因素作用下突然心慌,他想该不是心脏病吧,这样一想就容易紧张起来,越是注意心脏,越是感到心慌,反复循环使心慌加重,这就是精神交互作用的过程和结果。其实对这个概念深入思考会发现,这是人人都有的一种心理机制,我们的注意向某方面集中时就会带动精神能量向某方向流动,如果精神交互作用的结果是好事,可以称之为正向精神交互作用,例如,越想越高兴,越想越美,越吃越香,越看越爱看,越看越喜欢,越干越起劲等。在思想矛盾的作用下,发动起来的精神交互作用常常产生不好的结果,可以称之为负向精神交互作用,此时精神能量向负的方向流动,发生负向精神交互作用也叫精神交互作用的恶性循环,例如,越想越怕,越想越后悔,越看越烦,越想越生气,越来越痒,越来越慌等,精神交互作用一旦发动,很多情况下很难控制,如越是害怕手洗得不干净,就越加紧洗手,这个时候常是旁观者清,对当事人劝说:你别害怕,转移注意力就好了。其实当事者何尝不知道这个道理,但常常是越想控制就越是控制不住。因为精神交互作用这个动力系统是需精神能量支持的,这种精神能量的来源就是思想矛盾,思想矛盾不改善,负向精神交互作用也很难得到改善。

(2)思想矛盾:是指思维(包括认知)方面出现的偏差、思想歪曲、思想错误等。原意主要指“应该如此”和“事实如此”之间的矛盾,生活中理想与现实、主观与客观,理论与事实经常互相矛盾或不一致,而本人却没有察觉到其中的问题,即没有察觉到思维偏差、歪曲或矛盾,仍然用这种“问题思维或偏态思维”指导自己的行动和情感而导致出现心理问题乃至心理障碍,那么这种“问题思维或偏态思维”称之为思想矛盾。生活中人们的判断经常会出现错误、歪曲或偏差,但是很快就会被自己或周围人发现并加以纠正,正常人对修正这种思维无论感到多么痛苦、尴尬,都会及时修正,但是由于家庭教育方式、文化水平,性格特点、个人经验等因素的不同,有些人不能马上发现自己的问题所在,直到出现问题才有可能被发现,另一些人没有形成很有效的思维调整、监护、修正机制,又很难及时发现同题,即使周围很多人已经指出了自己的问题所在,也不认为自己思维有错误、歪曲或有偏差(又加一层思想矛盾),因此问题原因总是归结于他人、客观、外界,这的思想矛盾总是得不到修正,形成一种不正确的思想模式。因此,一方面,思想矛盾直接影响心身健康、人际关系、工作、学习、生活等,使其患某些躯体或心理疾病,搞不好家庭、邻里、单位同事的人际关系,不能发挥自己的才能,不能干好工作等。另一方面,遇到某种契机就容易发动负向精神交互作用。如有人为一个很轻的心前区不适,误认为患了很严重的心脏疾病,越来越觉得问题严重,越关注心脏部位的症状就越感到症状严重,控制不住胡思乱想,不停地四处求医,也得不到解决,因为事实上并不是像他想的那样,但仍固执己见,以至于不能工作,个人生活甚至都需要别人照顾。病情长期迁延,损失钱财,浪费时间,体验痛苦。
    思想矛盾的表现特点为:他们在说话时常常一开始说--我认为、我估计、我想、我推测、我寻思、没想到、不可能、不一定、肯定、一定等。自己从不说自己是最正确的,但从不愿接受别人的劝说、建议,似乎自己才是最正确的,对医师的检查结果不轻易相信,医生的治疗意见不轻易接受,或不能维持长期信任关系,生活中各种事实不能接受,基本只相信自己的感觉和想法。

(3)注意固着:是在精神交互作用中使注意长期执著地固着在某种感觉或某种观念时的一种状态,其特点是注意的重点或者在意的中心感觉极度增强,而对其周围的感觉相对减弱,对周围注意的  流动性减退,就是对所关注的事件以外的事情不感兴趣,视而不见、  听而不闻,大家看来这样做怎么行,这样做一定会失败的,在他看  来没有什么,很好啊,别人怎么劝说,听不进去,而对关注的事情  时时刻刻放在心上,放在精神活动的中心,注意轻易不容易被其他事物所吸引。这种状态轻者一般只是表现注意不容易集中,干什么事没耐心,注意涣散,而对关注的中心极其敏感,有一点细微的变化都能强烈地感觉到,例如对一点点心慌症状会发生惊恐障碍,对一点疲劳就感到浑身像一摊泥,注意固着严重时注意常不能像平一样随意指向别处,除了关注的事以外,什么事也干不下去,就好像自己已经不是自己的司令官、已经指挥不了自己了一样,或者注意转移比平时感到费力,有时不由自主地注意又回到所关注的感觉或观念上来,这像一种强迫性关注,而对生活、社交、工作中的事却注意涣散,记忆减退,使当事者十分烦恼,便想极力摆脱这种状态,却陷入更深的烦恼中,难以自拔。对于周围人的劝说,似乎都听懂了,可就是记不住,好像故意在做抵抗。例如有些强迫障碍伴有焦虑不安,因此想方设法要消除焦虑,这时如果别人说你越这样就越焦虑,道理很简单但不容易被接受,仍然按照自己的想法去做;另一些强迫障碍为了消除焦虑就反复思考或者做自己注意的事,反复做自己想确认的事和想弄干净的事,以达到暂时的平静,别人无论怎么劝不要这样做了,都没有用,患者控制不住自己的行为和想法,注意固着能够持续下去的精神动力来源是:  ①思想矛盾;②性格缺陷,如完善欲过强;③极力想排除这种状态的愿望。

注意固着的表现形式如下:
  ①周围注意狭窄:注意固着于极少的某件事上,导致对周围事物注意范围狭窄,注意涣散,注意难以集中到自己关注的事物上。
  ②局部注意增强:由于注意高度关注极少数事物,精神能量大量聚集,导致被关注的事物感觉增强,如能感觉到心跳、脉搏的搏动,周围环境的细小声音等。对关注的事物记忆增强,如关注躯体不适则记得住症状演变的所有细节、感受,而对关注的中心以外的事物则记忆减退。
  ③注意的调动或者流动性下降:例如,某人害怕自己患了什么严重疾病,时时刻刻关注着身体的每一点不适,稍有不适便迫不及待地查找原因、向别人述说、想办法排除,不能如愿会导致更加高度关注身体的每一个微细变化,对于身体一点点不舒服都极其敏感,而对其他事物不感兴趣,做不下去,注意力难以从关注的身体上主动或被动地转向其他方面,身体的一点点不适都记得十分清楚,而对其他事情记忆明显减退。对关注的事物极其细致,而对其他事物细节的关注很容易出现问题,因此学习、生活、工作很容易出现问题、错误。

    (4)症状受容性低下:这里所说的“症状”可能是一种症状(如疲劳、害怕、不安等),也可能是一种现象(如被别人看不起等),症状受容性低下其实也是在思想矛盾和对症状的反感情绪的基础上发生的,是对焦虑不安、烦恼等症状的容忍度或接受度的低下,表现在对焦虑、恐惧、杂念、强迫、烦恼、躯体不适等症状的强烈排斥、对抗、抵制,通过不停地关注、反复地查阅资料、到处就医、请求检查、休息(不去工作或上学)、反复述说等方法试图达到消除上述症状的目的。这种态度和做法一般不可能达
到目的,因为这些症状起初不一定都是异常的,正常人在某种情况下也会出现上述症状,企图用个人的努力把正常情况下也可以出现的现象全当作异常来排斥、消除,这本身就是思想矛盾,很容易发动精神交互作用,结果反而使这些症状更加严重。所以症状受容性低下本身就会加重“被束缚”状态,使上述症状更加严重。
    症状受容性低下主要表现为对一时解决不了的症状、烦恼无法放下,反复纠结,反复过分关注,竭尽全力除之而后快,不去除之就无法安心。

    (5)身体、社会功能下降:身体功能表现为血压、呼吸、心率、记忆、注意、情绪、体力等多方面,如血压升高、呼吸费力或困难、心率加快、记忆减退、注意集中困难、睡眠障碍、食欲障碍、性欲障碍等,这些障碍是功能性的障碍。社会功能表现为工作能力、社交、家庭生活等各方面,如工作常出错,感到工作难以胜任;学习成绩下降;处理不好人际关系,家庭经常吵架;不愿见人,不与其他人交往;不能做家务等。假如有思想矛盾和精神交互作用,也产生了注意固着于症状的现象,但是一点也不影响
身体、社会功能,照样可以正常进行工作和过正常的家庭、社会生活,甚至带着症状更加努力地参加工作,积极参加社会生活、家庭生活,就说明被束缚状态还不严重。被束缚状态多影响身体、社会功能,这时虽然身体检查没有发现异常或明显异常,但表现为工作能力、效率、社交能力下降,身体不能适应正常工作,不能料理家务,不能完成自己的角色(如不能尽到丈夫、妻子、父亲、母亲、儿子等角色义务)。这种身体、社会功能下降会进一步引起自我关注和焦虑,往往又加重被束缚状态的严重程度。

    (6)完善欲过强:是指人的性格因素,这种性格倾向会使人产生特殊的行为模式。具有这种倾向的人有许多优点,如上进心强,办事认真、细致、遵守规矩等,但缺点是常常对日常生活中正确的、好的、优秀的方面不以为然,认为我努力了这是应该的结果.只要把错误、失败,问题消灭掉就行了,因此对错误的、不好的、低劣的方面及失败、挫折极其敏感,极力排除。例如,对自己考试得了90分不以为然,而对丢掉的10分却十分恼火;对涨了工资不以为然,对比别人少涨了一点十分恼火;丈夫今天休息,打扫了家里卫生,做了饭菜,可是完善欲过强者常常好像看不到这些,却很容易发现门口拖鞋没摆好,菜炒得有点咸,炒菜把屋子搞得烟雾缭绕,为此而不满,结果吵架;工作有点累,回到家这也不舒服,那也不舒服,医院检查没有异常,这本来是好事,但不满意没有发现问题来证明自己的判断,又到别的医院检查,又找更高明的医生诊查,结果越搞越严重;有的患者患病后经过治疗,病已经好了很多,但是不为此高兴,而是看到、感觉到留下来的那些症状,就不满意,越不满意就会使状态越糟。另外还有一种倾向,什么事不做得完美就不满足,非要持续地做下去直至满意为止,这样当然有好的一面,会使一些事情做得很好,领导满意,大家满意,但是实际上并不是所有的事都能使自己满足的,那样一来就会经常处于不满足、不愉快之中,处于一种疲于奔命之中。好像这单位、这个岗位、这个家离开自己就玩不转一样。完善欲过强会容易使人成为焦虑、恐惧、强迫、紧张、躯体化不适的易感者。这些症状一旦出现,过强的完善欲会使症状进一步加重。

  2、强迫障碍的精神病理——神经质
  神经质是人的一种性格特征,是容易患神经症的素质因素,一旦具有神经质性格的人患了强迫障碍,那么这种性格特征就变成了精神病理的一部分,因为这种性格特征便成为患者强迫障碍症状持续存在的精神动力和难治的原因之一。理解这些特征,把它纳入治疗的体系中,对强迫障碍心理治疗具有重要意义,具体神经质表现在前面已经介绍,这里就省略了。

  3、强迫障碍的其他常见精神病理
  (1)精神拮抗作用失调:人的精神活动有一种对应和调节的现象,这种现象类似人体中作用相反、彼此制约、相互调节的拮抗肌的作用,因此森田教授称为精神拮抗作用。例如发生恐怖感时,又会出现“不要怕”的相反心理;被表扬,则谦虚起来说“不行,不行”:被批评时,马上想到辩解“这不怨我”;对异性出现欲望时,有时会出现“下流”等念头。这些所谓相对观念是精神领域中的一种自然现象,是一种自我防卫机制,常常无法随意自行消除的。适度的精神拮抗作用,可以保持我们的欲望和抑制之间的平衡,保证人的精神和行为的安全。但是这种精神拮抗作用过弱、过强都会引起精神活动,行为的异常。
    如果缺乏这种拮抗作用,就容易出现缺乏抑制的冲动行为,在幼儿或病态人格身上,常可以见到这种现象。若精神拮抗作用过强,则容易丧失精神活动的自由,就像肌肉的拮抗作用过强而导致肌肉强直或肌肉痉挛一样。例如,站在高处时,任何人都有害怕跌落下去的恐怖心理,产生别害怕的心理也是正常的,但是用别害怕的心理去除掉害怕的心理是徒劳的,反而更害怕,以致吓得两腿发抖,这是因为拮抗作用过强所致。
  (2)情绪本位的行动准则:是指以情绪的好坏为行动准则或者是说以情绪为第一位的行动方式或生活态度。这是一种不健康、幼稚的行动方式或生活态度。常常表现为喜欢做的事不分好坏、轻重就愿意去做,不喜欢的事不管怎样也不愿意去做。例如,有些人喜欢玩电子游戏,就整天沉浸于游戏中,不管谁的劝阻都不听;而不喜欢上学就不去,不喜欢参加社交活动就不去;不喜欢运动,不管是否身体需要都不去运动,结果身体越来越胖,却在所不惜;不喜欢的人和事就回避,不管是否需要。这种情绪本位的行为准则会助长不良习惯、不良行为,而不利于良好习惯的养成,一旦患了强迫障碍,也很容易坚持自己的病态行为方式和生活方式,这种情绪本位容易使病情慢性化。
  (3)负向思维倾向:是一种遇事总往坏处想的思维模式。如给朋友打电话,对方没接,认为“他可能特意不接我电话,不理我…“他可能看不起我”;稍有心慌就认为“自己是患了心脏病”;稍有睡眠不好就害怕患失眠症。负向思维也是一种自我防卫的思维方式,本意是使自己避免被骗、生病、事故、受损失等,但总是这样想问题就容易导致情绪低沉、焦虑、烦闷、强迫性地胡思乱想,成为症状的一个部分。
  (4)负向情绪:它是相对正向情绪而言的,负向不仅带有负的意思,还带有可以进一步向负的方向发展,以致于负性的情绪越走越远,死的恐怖就是一种负向情绪。它又是消极防卫本能,常伴有负的精神能量,产生消极的精神动力,因为这种精神动力会产生消极的防卫行动。死的恐怖越强烈,伴随的消极的精神动力也越强大,所产生的行动对人的负面影响也就越大。死的恐怖的另一面是生的欲望,这是一个事物的两个方面,两种不同表现形式。死的恐怖越强烈,说明生的欲望也越强烈,这种本能的情绪是不能被消除的,但可以互相转化,就是说按照生的欲望去行动的人在某种情况下可以被转变成围绕死的恐怖去行动,相反围绕死的恐怖在行动的人也可以被转变成围绕生的欲望去行动。一个正常人在正常情况下表现为按照生的欲望来进行具有建设性意义的行动和生话。建设性行动所收获的成果越大,生的欲望相对的死的恐怖所怕的结果就越不容易出现。因此生的欲望就像一个数学公式,我们如果能够灵活地掌握它,灵活运用它去解人们生活中的各种题目和问题,就会发现许多问题迎刃而解。如果我们生活中遇到难题没办法解决,不知如何是好了,那么说明我们还没有真正掌握这个公式(围绕生的欲望展开的建设性行动),这并不奇怪,当我们学会一种数学公式时,也许我们用这个公式可以解很多过去不会做的题,但100分并不那么容易,有时还是出现错误,这时回头再去重新理解这个公式,也许你会有新的发现、新的理解。具有神经质倾向的人或具有疑病体验者在遇到挫折、失败、痛苦、打击等契机时,就容易发动负向精神交互作用,情绪容易由正向转为负向,按照生的欲望行动如果转变为围绕死的恐怖而行动,则使伴随生的欲望的精神能量转向死的恐怖,死的恐怖在其强大的精神能量支持下占了上风,人的行动会转向围绕死的恐怖来进行。而他们就是不善于运用建设性行动来解决生活中困境、烦恼的人,患病以后这种倾向就会成为症状的一个部分。
  (5)思维监督和修正机制不健全:由于思维活动的信息来源、本人知识面、经验多少等原因,思维多数情况下不可能达到十分准确无误,有时思维出现偏差、歪曲、错误也是在所难免的,正常情况下人们会根据事实、经验、亲友的意见、电视广播书刊杂志等新闻媒体的信息,对自己的思维不断修正,纠正那些偏差和错误。而一部分人缺乏这种思维监督和修正机制,轻易不会信任事实、别人经验、亲友的意见、电视广播书刊杂志等媒体的信息,不去修正自己的思维,因此在偏差或错误的思维基础上很容易出现各种问题,一旦问题出现,常不愿意也很少从主观、从自身找原因,那么这种思维监督的问题就无法发现,也得不到修正,思维偏差、歪曲、错误就会不断影响自己的一切精神活动。
    这些精神病理都是强迫障碍难以治愈的障碍,是在森田心理治疗中一定要设法纠正的重点。


治疗方法:

1、药物治疗:三环类抗抑郁剂,SSRI类药物,5-HT再摄取抑制剂,抗精神病药物,情感稳定剂

2、心理治疗:森田疗法,认知行为疗法

精神病专科医院:

北京大学第六医院
北京安定医院
北京回龙观医院
北京军颐中医医院

还有一种方法:重体力劳动法。

如果患上了严重强迫症,确实没办法工作,可以把工作辞掉,然后去劳动力市场(比如职业介绍所)找一个体力劳动的活,比如搬箱子,临时工就可以,搬一两个月箱子,脑神经就会逐渐放松,只活动四肢,不用动脑子,慢慢的强迫症状就会消失了。

病好以后,还可以继续找原来的工作,继续从事脑力劳动。

这是我多年总结出的治疗神经病的方法。

具体实施步骤如下:
1、暂时放弃原有工作岗位  ---->>  2、休息几天(大概一周左右,可以到海边散心) ---->> 3、寻找体力劳动临时工  ---->> 4、干1到2个月体力活  ---->> 5、精神症状逐渐减轻 ,直到完全消失 ---->>  6、重返原来工作岗位




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发表于 2019-2-16 21:28:53 | 显示全部楼层
妈妈得过这个病,生活确实很艰难,真的希望会有有效的治疗方法
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发表于 2019-3-21 10:43:24 | 显示全部楼层
坚持健康的生活方式,从事上改,从事上做,把七部曲日课持之以恒的坚持下去,认真落实,一切都会好起来的。
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 楼主| 发表于 2019-4-7 14:40:39 | 显示全部楼层
我不是医生,但是对医学有点兴趣(原因是我上初中和高中的时候得过5年慢性胃炎),高考的时候确实有报医学院的想法,但是由于某些原因,没有报成。歪打正着上了软件编程专业,在工作中发生了很多事情,主要是用脑过度,压力大,想人(单相思),还有生闷气,脑袋受刺激(在外出差时,突然丧失“性功能”,把我给吓疯了(吓出精神病)),后来患上了强迫症和精神分裂,经过多年以后,现在已经好转,我根据我的亲身经历,写出了一篇作文《精神病知识普及(关于强迫症、抑郁症、神经官能症的知识分享)》,算是我的医学论文(我上大学的时候一直想上首都医科大学,但是觉得学医太无聊了,所以才报了别的,但是如果我真的上了首医大,我就不会有这些经历,也就写不出这篇作文,也许这就是老天对我的安排吧)。


《精神病知识普及(关于强迫症、抑郁症、神经官能症的知识分享)》

精神病简介(医学上把抑郁、强迫、精神分裂、神经官能症等病统称“精神病”,并不单单指“疯子”)

一、症状描述

    为了防止得了精神疾病而不自知,贻误治疗,导致重度精神障碍,如 抑郁症、强迫症、精神分裂症、神经官能症 等等,严重影响生活和工作,甚至丧失劳动能力、精神衰退、造成精神残疾、丧失社会功能(包括生活自理能力丧失、工作学习能力丧失、人际交往能力丧失、遵守社会规范的能力丧失)、自杀或故意伤害他人。下面我列出一些精神障碍的可能症状,以便您自查,如果疑似患病,应及时到医院精神科检查、治疗,以免耽误病情。当然,有了这些症状或部分症状,并不代表一定患上精神疾病,但是如果症状长时间存在,通过自我调节也得不到好转,那么建议到医院精神科做检查,以防万一。

如果出现以下某些症状,并且持续时间较长,通过自我调节也不能消除,希望能引起您的重视!

1、在头脑中反复闪现过去经历过的事物,例如听到的某句话、看到的某个人、遇到的某个场景,这些话、这些人、这些场景,通常令人不愉快,甚至厌恶。例如过去与别人发生口角的情景、讨厌的人的脸、看到的恐怖场面、别人对自己的议论等等。这些内容在大脑中反复闪现,使注意力无法集中,无法专心工作,想极力排斥这些干扰,但是自己却控制不住自己的大脑,任凭这些东西在大脑中反复闪现,非常苦恼,却无法摆脱。无能为力,任其发展,想辞职看病而又不敢,怕失去工作,但工作效率极低,实际已经不能胜任工作了。这些东西很多都是过去发生的,过去的话、过去的人、过去的事,对于当下来说没有什么大的关系,也没有什么大的意义,但大脑不听使唤,控制不了。本人表面上正常,而大脑极其痛苦!
  以上这些症状在精神医学中叫做强迫思维,大脑中反复想同一句话,或反复想同一件事,但自己控制不住,感觉是大脑强行想出这些东西,并不是自己愿意想这些东西。如果长时间存在上面所说的某些症状,建议及时到医院精神科做检查,以防止患上重度强迫症。

2、情绪特别低落,对什么都提不起兴趣,心里感到悲观,脑子反应迟钝,记性变差,丢三落四,工作出错,没有主动性,没有斗志,对什么都没热情,睡觉很差(晚上睡不着、早上醒的早),无精打采、整天疲倦,感觉干什么都没精力,感觉精力衰退了,感觉生活没意思,郁郁寡欢、心情压抑,不爱活动,不爱说话,不愿参加任何活动,生活懒散,以前的爱好也没了,喜欢闭门独处,与亲友疏远了,人际交往没有了,感情变的很淡,对人很冷漠,情感麻木、对什么都没情感(对小动物都没情感),严重贬低自己,把自己看的一无是处,感觉前途一片黑暗,感觉自己没用,感觉自己没价值,感觉自己的世界是阴沉沉的、看不到光明,感觉世界上只有自己一个人,孤立无援,内心痛苦、绝望,感觉生不如死、不想活了,生活质量极低、有自杀念头。
  以上这些症状在精神医学中属于抑郁症的典型症状,如果长时间存在上面所说的某些症状,建议及时到医院精神科做检查,以防止患上重度抑郁症。

3、恐惧症

(1)惧怕某个人或特定场合,极力避免与之接触。

(2)惧怕某些特定的事物、情景,如某些动物,高空,黑夜。

(3)惧怕某些公共场所,如商店、剧场、餐厅、广场。

4、焦虑症
        经常感到不明原因的紧张或烦躁,经常提心吊胆会发生某种不幸,甚至会有大祸临头之感,经常处于高度警觉状态,如临大敌,但又说不出有什么具体不幸或何种大祸。

5、幻觉(精神分裂症,病人无法辨别出幻觉和现实)

    脑子里似乎能听到有人在说话,这些话几乎都和自己有关,例如:脑子里听到几个人在议论自己、评论自己,让自己干什么什么事;脑子里听到有人在议论、嘲笑自己。

    脑子里出现别人议论自己的情景。(注:这个情景并不是真实发生过)

    以上这些症状在精神医学中叫做幻觉。它使个人的现实检验能力遭到破损,属于精神分裂症状。如果长时间存在上面所说的某些症状,建议及时到医院精神科做检查,以防止患上精神分裂症(此病是重性精神疾病,严重的可导致大脑损伤、智力受损、丧失社会功能)。

6、妄想(精神分裂症,病人的想法完全脱离现实)

    感觉有人要害自己、治自己、跟踪监视自己、下毒毒害自己;觉得周围的事情都与自己有关,别人说话、议论都是针对自己,以为世界在围着自己转;坚信自己被某个异性所钟情,故采取相应的行为去追求对方,即使遭到对方拒绝,也毫不怀疑自己的判断,反而认为对方是在考验自己;认为自己具有很高的价值、才智非凡、地位高人一等、要发大财、要干大事;把自己想象成大人物、领导人、救世主等等;认为自己内心的想法别人都知道、自己干过的事情别人都知道、自己的未来别人都知道,别人把自己给看透了;怀疑自己不是父母亲生的(例如怀疑自己是私生子);怀疑自己得了某种严重疾病或不治之症;感觉自己受人支配(或其它力量支配,例如神、佛祖、上帝),干出一些自己都说不清楚的事情,还觉得这些事干的很有道理,就是自己想要干的,等干完之后,再回想一下,心里不禁怀疑这事是我干的吗!干出一些莫名奇妙的举动:撕东西、烧东西、破坏东西、去一些陌生的地方、干一些古怪的事,外人看来是疯子,自己还觉得干的没错;做某件事之前,感觉自己就是要做这件事,感觉有预兆,等自己真的做了之后,发现不是想象的样子,于是可能会突然放弃做这件事,脑子里可能又冒出了另一件事,于是又想去做那件事,感觉那件事也有预兆,等做了之后发现,不是自己想象的样子,于是可能又放弃了……  脑子胡思乱想,想出的内容几乎都是假的、荒唐的,但自己觉得是真的,也不相信别人的劝告,不承认自己脑子不正常。

以上这些症状在精神医学中叫做妄想。它使个人的现实检验能力遭到破损,属于精神分裂症状,自己觉得很正常,外人一看就是疯子。如果长时间存在上面所说的某些症状,建议及时到医院精神科做检查,以防止患上精神分裂症(此病是重性精神疾病,严重的可导致大脑损伤、智力受损、丧失社会功能)。



二、病因分析

现代社会快节奏、高压力、精神紧张、用脑过度,使人易患“精神疾病”。严重威胁到人类的大脑健康。

导致精神疾病的主要原因可以归纳为“压力”、“精神刺激”、“精神紧张”、“用脑过度”。这里所说的压力主要指工作压力。导致工作压力的原因很多,下面我列出一些可能的原因,以供参考:

1、员工的工作能力不能满足工作岗位的要求;工作环境、工作岗位不能满足员工的个人需求。
2、脑力劳动者用脑过度(例如技术员、软件程序员等等)。
3、工厂流水线上的工作大多重复、单调、枯燥,导致员工的工作态度变得消极,进而导致心理压抑。
4、有些工作流程是机器控制的,员工在这些工作中对所做的工作缺乏控制,经常难以与机器恰当共处,难以跟上机器的速度和节奏,导致他们的生理压力水平、焦虑和压抑程度都较高。
5、有些工作需要员工保持长时间的持续注意力(例如组装电路板,需要保持对细节的持续关注),造成员工心理紧张。
6、有些工作要求员工担负很大的生产责任,工作的失误往往造成严重的后果,造成员工心理紧张。
7、轮班工作经常打乱员工的工作和睡眠周期;影响个人的社会生活,特别是对结婚和有孩子的人来说;夜晚上班,白天睡觉导致与社会隔绝。
8、蓝领工人需要承受更多的工业环境危险(包括噪音、高温、寒冷、化学有毒物品、工伤等等)。
9、员工的工作超负荷(包括工作难度大、工作量大、工作质量要求高、时间紧迫)。
10、员工的工作任务模糊(例如工作责任范围模糊、工作方法模糊)。
11、领导向下属传达互相矛盾或互不一致的工作任务(例如某部门经理要求下属提高产量,但同时要减少加班时间)。
12、多名领导向同一个下属传达互相矛盾或互不一致的工作任务(例如多个上司向一名员工传达互相矛盾的任务)。
13、工作和家庭冲突,无法兼顾。
14、员工与领导的道德准则不一致。(上司的行为违背了员工的道德准则)。
15、随着计算机和自动化的普及,很多工作岗位变成冗余,员工有失业压力。
16、由于公司收购、兼并和技术革新,导致公司缩减规模、裁员,员工往往从失业中体验到沮丧、不安全感和自信心丧失。

除了工作压力,还有就业压力、生活压力等等,再加上中国人固有的传统、保守、思维定势、思维惯性,受到各种规矩、习惯、思想的束缚,共性太多而个性太少,墙头草,顺风倒,使得青年人在就业时选择面太窄(包括工作城市、公司地点、公司类型、公司规模等等,都会限制人的选择),在生活上选择面也太窄。导致青年人出现各种压力,这是导致精神疾病的重要原因之一。

除了压力以外,导致精神疾病的原因还有: 长期出差(孤独)、单相思(深度暗恋)、生闷气(严重生气)、大脑受刺激(例如突发事件、超出本人想象的事件、惊吓)、过度专注某一事物(例如工作太敬业、太认真)、朋友少、孤独、被冤枉、被人骗、遭受重大损失、遭遇重大变故、丧失某种能力、精神压抑、无处宣泄等等。

本文参考了《强迫障碍》、《解读抑郁症》、《解读精神分裂症》、《精神病学》、《工作压力》、《神经官能症现代诊疗》、《应激与疾病》、《创伤后应激障碍》、《神经症》等书。同时结合自己的亲身实践写出来的。

精神病专科医院有:


1、北京安定医院


2、北京大学第六医院


3、北京回龙观医院


4、北京军颐中医医院




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发表于 2019-8-13 17:17:34 | 显示全部楼层
我在青春期的时候也得过强迫症。 当时没有手机,信息也比较闭塞,压根不知道有这一种病。
    没有得过的人可能觉得强迫症患者脑子有病,净做些无用的重复。确实,当时连我自己每天都在问自己这是怎么了,那种感觉是真控制不住,每天都活在自我折磨里面。 典型的症状就是 明知徒劳无益,明知自己已经做好了,这事已经完成了,但确总是停不下来的去重复校验。  很多人不理解,觉得这能算什么病吗,我当时也是这样想的,没把这东西当病,只是觉得自己思想,灵魂出了什么毛病。
    当时严重的时候是有一天晚上,我在床上纠结10以内的加减法运算 就是比如7+8=15,6+7=13这一类的。我当然知道我会做,可是强迫思想一直让我产生一个想法就是我好像不能立刻瞬间给出答案,然后强迫症开始发作了,那天我整整花了超过3个小时在脑海里就做一件事情----一直不停的在脑海里算术。
    不过后来上了大学,也许是神经放松了下来,什么都不管,尽玩了。慢慢我的强迫症基本恢复,不影响生活了。

当思积累之难; 常念倾覆之易。
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